MARCA DA BOLLO
€16,00	

Spett.le 
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza 
lavoro@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: Avviso pubblico “Contributi per il potenziamento economico delle Cooperative e Consorzi di Cooperative”. L.R. 5/57 e ss.mm.ii. Annualità 2022

ALLEGATO 1 - MODULO ANNULLAMENTO MARCA DA BOLLO

Dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi dall’art. 47 del D.P.R. 445/2000, e ss.mm.ii.

Il/la sottoscritt_	
Dati identificativi del rappresentante legale/procuratore della Cooperativa o del Consorzio di cooperative	Cognome	Nome	
			
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Residente a 	in Via	n.	
				
	C.A.P.	Prov.	Codice Fiscale	
				
	In qualità di:	Rappresentante legale  	Procuratore 	
				
	Estremi della registrazione della Procura	Data Procura	

	
Dati identificativi della Cooperativa o del Consorzio di Cooperative	Denominazione	
		
	Sede legale in 	C.A.P.	Prov.	
				
	In Via	n.		
				
	Sede operativa/unità locale	C.A.P.	Prov.	
				
	In Via 	n.	
		
	Codice Fiscale/Partita Iva	

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art.3 della Legge n.136/2010, con la presente
DICHIARA 
☐ Di aver annullato, secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo, la marca da bollo dal valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente: ____________________________                                          
☐ Che la suindicata marca da bollo sarà utilizzata esclusivamente per la procedura in oggetto, e viene applicata al presente documento e annullata.

LUOGO E DATA                                                            			IL RAPPRESENTANTE LEGALE 
                                                                                                                         (Firma digitale)

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’Art.13 del D. Lgs. n.196/03 (in seguito “Codice Privacy”) e dell’Art.13 del regolamento UE n. 2016/679 (in seguito “GDPR”) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

LUOGO E DATA                                                            			IL RAPPRESENTANTE LEGALE 
                                                                                                                    (Firma digitale)